Con la legge regionale 22 del 14 dicembre 2021, è stata prevista l’apertura entro il 2024 di 216 CDC, 71 ODC e 101 COT. In particolare, dovrebbe sorgere una CDC ogni 50.000 abitanti e un ODC ogni 150.000 abitanti, con l’apertura del 40% delle strutture entro il 2022, il 30% entro il 2023 e il restante 30% entro il 2024.

Le CDC devono garantire: le cure primarie attraverso équipe multidisciplinari; l’assistenza a domicilio; la medicina specialistica ambulatoriale; i servizi di continuità assistenziale 24 ore su 24. Sono distinte in hub centrali (che dovranno erogare anche i servizi diagnostici per il monitoraggio della cronicità, il punto prelievi, le attività di consulto e i centri vaccinali) e CDC Spoke, con un’offerta di servizi più limitata. In aggiunta, nelle CDC è prevista la presenza di servizi sociali. Gli ODC, invece, sono strutture a gestione infermieristica per la degenza di persone che non necessitano dell’assistenza ospedaliera ma che, per vari motivi, non possono essere assistite a domicilio. Le COT sono centri di raccordo territoriali per gestire la continuità assistenziale dei pazienti che passano dall’ospedale ad altri servizi territoriali.

Allo stato attuale, non sono disponibili dati complessivi sul numero delle strutture sanitarie territoriali inaugurate in Lombardia né sul modello organizzativo in esse implementato. Alcune evidenze empiriche relative a Milano ci permettono tuttavia di delineare i processi in atto e le direzioni che tali processi potrebbero prendere.

La città di Milano è un caso emblematico del processo di centralizzazione ospedaliera seguito dai servizi regionali lombardi. Nei primi anni Novanta ha istituito 20 distretti sociosanitari di base ma, dopo solo un decennio, la Regione ha avviato un processo di accentramento con l’accorpamento dei 20 distretti in 5 macro-distretti. Con la legge regionale n. 23/2015 i distretti sono stati svuotati delle loro funzioni erogatrici e gestionali: le varie ASL milanesi sono confluite in un’unica Agenzia di tutela della salute (ATS), alla quale sono state trasferite le responsabilità gestionali dei servizi di medicina generale e continuità assistenziale. Le prerogative ¶{p. 152}gestionali dei servizi di medicina specialistica e assistenza territoriale sono state, invece, trasferite alle aziende ospedaliere, trasformate in Aziende sociosanitarie territoriali (ASST). Infine, la stessa legge ha esternalizzato i servizi di assistenza domiciliare.

In prospettiva, la situazione è in via di cambiamento. Per rispettare gli obiettivi legislativi che prevedevano l’inaugurazione del 70% delle CDC entro il 2023, ATS Milano ha dato impulso, nel 2021, alla riorganizzazione della medicina territoriale attraverso una strategia che agisce parallelamente sul piano edilizio e amministrativo. In campo edilizio, è stata predisposta la conversione in CDC di poliambulatori e consultori già funzionanti. Ciò ha reso possibile, fra il 2022 e i primi quattro mesi del 2023, l’apertura di dieci CDC. Le restanti quattordici CDC sorgeranno in edifici ristrutturati messi a disposizione dal Comune di Milano, oppure in edifici di nuova costruzione denominati «Cubi della salute». La strategia amministrativa prevede il decentramento delle funzioni gestionali e organizzative della medicina territoriale verso le ASST e la ricostituzione dei distretti sociosanitari, responsabili dell’erogazione dei servizi di medicina territoriale. Ogni distretto dovrebbe offrire: almeno una CDC Hub ogni 40.000-50.000 abitanti; diverse CDC Spoke; ambulatori di medicina generale e pediatrica; almeno un infermiere di famiglia ogni 3.000 abitanti; almeno una unità di continuità assistenziale ogni 100.000 abitanti; una COT; almeno un ODC.

Conseguentemente, i distretti hanno riacquisito sia i poteri di coordinamento dell’attività dei medici di medicina generale, sia quelli relativi alla gestione dei servizi di continuità assistenziale e delle CDC, sia le funzioni erogative delle prestazioni di medicina specialistica di base e relative all’assistenza domiciliare.

Le sfide aperte da un processo di institution building di tale portata sono molteplici. La prima riguarda la necessità di riattivare le vecchie funzioni dei distretti sociosanitari e di istituire i nuovi servizi sanitari previsti dalla l.r. 22/2021 senza assumere nuovo personale amministrativo ma riorganizzando quello già presente. Questo implica che i nuovi direttori ¶{p. 153}di distretto non saranno dotati di strutture amministrative dedicate. Tale condizione rischia di sfociare nell’istituzione di figure dirigenziali prive delle risorse adatte per sviluppare la cooperazione con altre istituzioni del territorio, come i medici di medicina generale e il Comune di Milano.

La seconda sfida riguarda il personale: i medici di base innanzitutto, il cui coinvolgimento effettivo nelle CDC è ancora una partita aperta; anche il personale sanitario da assumere ad hoc. La Regione ha stanziato risorse economiche per il reclutamento di nuovo personale sanitario, tuttavia i bandi di assunzione vanno per lo più deserti. Per risolvere tale problema, sarà necessario trovare il modo per rendere attrattivo il lavoro sanitario di comunità.

La terza e ultima sfida aperta dalla creazione delle CDC, forse la più complessa e determinante, è garantire «l’erogazione di servizi universalmente accessibili, integrati, centrati sulla persona in risposta alla maggioranza dei problemi di salute del singolo e della comunità nel contesto di vita» (d.m. 77/2022: 8). Per raggiungere un simile obiettivo in una città come Milano, dove l’offerta di servizi sociosanitari è altamente frammentata, è necessario che gli attori interessati – ATS, ASST, distretti, Comune di Milano e governi municipali – investano risorse umane, temporali ed economiche nell’avvio di percorsi di cooperazione efficaci e duraturi. Il rischio è che le CDC milanesi diventino luoghi di erogazione di prestazioni sanitarie standardizzate, non personalizzate e non integrate coi servizi sociali urbani.

La pandemia ha messo alla prova tutto il sistema sanitario italiano, evidenziando alcuni suoi storici limiti strutturali: lo scarso investimento finanziario; il peso delle logiche di mercato; la carenza di attività preventiva; la sproporzione tra prestazioni ospedaliere e sanità territoriale; il frammentato e disuguale assetto regionalizzato dell’assistenza.

Questi limiti hanno impoverito lo spirito originario del nostro servizio sanitario. Uno spirito in cui l’universalismo ¶{p. 154}da un lato fa sì che la tutela della salute sia assicurata a tutti i cittadini in quanto membri della medesima collettività, perciò titolari degli stessi diritti. Dall’altro lato «atterra» nel territorio, innervandosi nella specificità dei bisogni, delle capacità e dei poteri dei soggetti che vi abitano. Dunque, dentro un quadro di universalismo che riconosce la salute come un diritto, il territorio dovrebbe operare non come un fattore di frammentazione ma come un fattore di conversione di diritti e riconoscimenti formali in diritti effettivi per il ben-essere.

Questo impianto, benché più volte rimaneggiato, è ancora oggi in piedi. Sicuramente occorre intervenire sui limiti di cui hanno dato prova le sue realizzazioni, ma per rilanciarlo, non per demolirlo. Le strategie delineate dal PNRR relativamente alla sanità territoriale sono da questo punto di vista incoraggianti ma non risolutive, come abbiamo visto a proposito delle nascenti CDC. La questione delle risorse è, infatti, complessa e la persistente tendenza alla riduzione della spesa rilevabile a livello nazionale non aiuta a far fronte alle sue strozzature, in primo luogo per quanto riguarda il reclutamento del personale. Una partita altrettanto delicata è quella relativa alla salvaguardia di un livello minimo di omogeneità dei diritti sul territorio nazionale a fronte delle richieste di autonomia avanzate con determinazione da alcune Regioni.

Non si tratta di tornare indietro ma di volgere lo sguardo al futuro. Un futuro in cui, con l’avanzare dell’incertezza nelle nostre società, la sanità dovrà affrontare situazioni vecchie e nuove di crisi. Questo significa attrezzarsi con approcci di tipo sistemico, in grado di gestire le interdipendenze. Come ha sostenuto con forza nel pieno della crisi sanitaria Horton [2020], redattore capo della prestigiosa rivista «The Lancet», il Covid va considerato non una pandemia ma una sindemia. Cioè è necessario considerarne le dimensioni sociali.

I modi in cui prenderanno vita realmente le nuove (o quasi) strutture territoriali volute dal PNRR sono decisivi da questo punto di vista. Contano molto gli approcci cui saranno improntate riguardo al rapporto fra la dimensione sanitaria e quella sociale. Conta poi se e come concretizze¶{p. 155}ranno un rapporto di prossimità fra i servizi e le collettività locali. Infine, conta moltissimo un livello di natura sistemica: la possibilità di ridurre il peso del paradigma di mercato, che proprio nella sanità ha trovato in Italia il terreno più avanzato di ridimensionamento del welfare. L’assunto che il rapporto fra domanda e offerta sia il meccanismo principe in grado di garantire l’efficacia e l’efficienza del sistema di offerta tende a operare come un filtro potentissimo che esclude dal campo d’azione il complesso di condizioni sociali rilevanti per la salute. Inoltre, esso porta a ignorare tutte le situazioni di mal-essere che non riescono, per effetto di diversi impedimenti, neanche a costituirsi come domanda [de Leonardis 1998]. Per converso, è esattamente su queste situazioni che dovrebbero agire strategie orientate alla prevenzione e radicate nel territorio.